כולנו זקוקים מעת לעת לטיפולי שיניים. מי יותר ומי פחות. חלקנו נדרש לסתימות וחלקנו האחר נזקק לטיפולי שורש, לעקירות, למבנים ואף להשתלות שיניים.

ברשימה זו ננסה לעמוד על החובה של רופאי השיניים לספק למטופליהם הסברים על הסיכונים הכרוכים בטיפולים, לפי אופי הטיפולים השונים שהם מציעים ומבצעים.

רפואת שיניים – תחום המוביל בתביעות רשלנות רפואית

בשלוש השנים האחרונות, "מככב" תחום רפואת השיניים כמוביל את טבלת התחומים הרפואיים שבהם מוגשות תביעות רשלנות רפואית. לכל מי שהדבר נשמע בעיניו מוזר, יוסבר כי מדובר במקצוע שבניגוד לרפואה "הרגילה", ניתנו לגביו פחות פסקי דין שמבהירים מה מותר ומה אסור, התחום פחות מוסדר. יש בו פחות התמחויות, והציבור [עדיין] אינו כה בקי באנטומיה של האזורים שבהם מטפלים רופאי שיניים ובסוגי הפעולות שרופאי השיניים מציעים, ולכן גם פחות יכול לבצע ביקורת על עבודתו של רופא השיניים, בהשוואה לרופא "רגיל".

אם מכפילים את כמות התביעות ברפואת שיניים, בעלות שנאלצות לשלם חברות הביטוח עבור על כל אחת מהתביעות, מקבלים סכום גבוה מאוד, שכאמור נמצא בראש טבלת התחומים הנתבעים ברשלנות רפואית.
כדי להבין את הסטנדרטים של חובת הגילוי, יש לפנות ולהבין את האנטומיה הבסיסית של האזורים שבהם "עובד" רופא השיניים.

השיניים קשורות לעצמות הלסת באמצעות שורשים. בתוך עצמות הלסת נמצאים כלי דם שמזינים את השיניים, וכמו כן בסמוך מאד לשורשים עוברים, בתעלות מיוחדות, עצבים שמעצבבים את השורשים, אבל גם אזורים אחרים של הפנים, הן מבחינה תחושתית והן מבחינה מוטורית [תנועתית]. כלומר: ניסיון עקירה של שן שהשורש שלה נמצא מאד קרוב לתעלה בה עובר עצב, עלול להסתיים בפגיעה בעצב, ולכן באובדן תחושתי של אותו אזור שמעוצבב על ידי העצב שנפגע – דבר ש עורכי הדין העוסקים בכך, רואים דרך שגרה.

בנוסף, כאשר מדובר בלסת העליונה, הרי שיש סמיכות אנטומית מאוד גדולה בינה לבין שני חללי עצם גדולים שנמצאים משני צידי האף ונקראים סינוסים מקסילריים. לא אחת, מגיעים לעוה"ד לקוחות שעברו השתלת שיניים, אך השתל הוכנס עמוק מדי, וחדר לחלל הסינוס, דבר שיוצר פיסטולה [קשר לא אנטומי] בין חלל הפה [המלא חיידקים] לחלל הסינוס [שאמור להיות ללא חיידקים] ולכן גורם לבעיות.

חובת גילוי

אם נחזור לשאלת חובת הגילוי של רופא השיניים, הרי שבעולם אידיאלי, היינו מצפים שרק רופאי שיניים מנוסים ייטלו על עצמם פעולות מורכבות של ניתוחי שתילת שתלים וניתוחי הרמת סינוסים, ואולם הניסיון, מלמד כי לא כך הם פני הדברים, וכי במציאות גם רופאי שיניים שעברו קורס של כמה שעות או השתלמות קצרה אחרת, נוטלים על עצמם לבצע פעולות מורכבות ומקווים [על גבו של המטופל] שלא יסתבכו. הסיבוכים, למרבה הצער מתרחשים בתדירות גבוהה, ויש להם אופי תמידי המלווה את המטופל לכל חייו ופוגע באיכות החיים באופן קשה.
לכן, שאלה ראשונה שיש לשאול את רופא השיניים היא לגבי ניסיונו וכמות המקרים שביצע.

הסברים על זריקת הרדמה

לשאלת החובה לספק הסברים על זריקת אלחוש מקומי, הרי שרובנו המכריע, מעוניין לעבור את טיפול השיניים ללא כאב, ומוכן "לסבול" זריקת הרדמה מקומית, ואף מעוניין לקבל זריקה כזאת. חשוב לזכור, כי גם זריקה כזאת איננה חפה מסיכונים, וכבר התנהלה בישראל מערכה משפטית רבת שנים וערכאות, כולל בבית המשפט העליון בשני דיונים – אחד כערעור ואחר כדיון נוסף, במקרה שעסק בחדירת חומר ההרדמה מזריקת אלחוש רגילה בשיניים לכלי דם ונדידתו אל המוח תוך גרימת נזק מוחי לילדה שטופלה ( ע"א 935/95 משה רביד ואח' נגד ד"ר קליפורד ואח', פ"ד נב(4) 736; דנ"א 7794/98 רביד משה ואח' נגד ד"ר קליפורד ואח', פ"ד נז(4) 721].
ואולם, אם הוראת סעיף 133 לחוק זכויות החולה החל על היקף ההסכמה קובעת, כי היקף ההסבר חייב להיות "סביר" ולכן אין לדרוש מרופא השיניים לספר לכל אחד מהמטופלים שלו על מה שקרה בפרשת קליפורד.

טיפולים כירורגים מורכבים

אולם כאשר מדובר בביצוע טיפולים כירורגיים של עקירה [בפרט שן שהשורש שלה שנמצא סמוך לתעלת העצבים] ובוודאי כאשר עוסקים בשתילת שתלים ובפעולות כירורגיות של הרמת סינוסים, יש לדרוש מרופא השיניים סטנדרט גילוי שהוא לא שונה מכל ניתוח אחר ברפואה הכללית.
וכי מה ההבדל? הסממנים החיצוניים שניתן לראות, כגון העובדה שניתוח עורכים בחדר ניתוח עם מרדים, והרמת סינוסים מבצעים בהרדמה על כסא במרפאה, אינם מהווים שוני רלוונטי, שכן מבחינה רפואית הפוטנציאל לנזק גדול בשני המקרים, ולכן אין לתת "הנחות" לרופאי שיניים רק בשל העובדה כי את ניתוחיהם הם מבצעים באלחוש מקומי ובמרפאה, להבדיל מחדר ניתוח.

הבעייה היא, שהציבור מכיר את הניתוחים ברפואה הכללית, ויודע שהם דורשים סטנדרט אחר של הסברים [בהשוואה לטיפולים לא-ניתוחיים], בעוד שברפואת שיניים, הציבור לא יודע שהשתלת שתל או הרמת סינוסים או עקירת שן בינה, הם בגדר "ניתוח" לכל דבר ועניין.

גילוי מלא והסכמה מדעת

סוף דבר; בהתאם לחוק זכויות החולה שקובע סטנדרט הסבר על סיכונים 'סבירים' בלבד, הרי שבאותם טיפולים כירורגיים שפירטנו לעיל, יש צורך ברור בגילוי מלא ובהחתמה על טופס הסכמה מדעת כי הם בגדר ניתוחים. לעומתם, בזריקות אלחוש מקומי וסתימות רגילות או סתימות שורש, הנחת המחוקק היא כי סיכון סביר כזה לוקח על עצמו המתרפא כאשר הוא מגיע לרופא השיניים וכי הוא מבין כי באף ענף של הרפואה, לרבות רפואת שיניים, אין הבטחה להצלחה מלאה.

 

שיתוק מוחין הינו מצב רפואי שבו נגרם נזק מוחי, בעיקר מוטורי, שבגללו סובל הניזוק מנכות תפקודית קשה. עוצמת הנזק משתנה, כאשר קיים טווח שבין שיתוק מוחין קל – עם הפרעות בהליכה, גרירת רגליים ותפקוד יומיומי סביר, לבין שיתוק מוחין עמוק – שבו יש שיתוק של ארבע הגפיים עם צורך בכסא גלגלים ועזרה סיעודית צמודה ומלאה. לציין כי בחלק מהניזוקים התפקוד הקוגניטיבי [המוחי] שמור לגמרי.

שאלה: מה הקשר בין שיתוק מוחין לבין רשלנות רפואית?

תשובה: אחד הגורמים השכיחים להופעת שיתוק מוחין נעוץ בכך שבמהלך הלידה לא הגיע מספיק חמצן למוחו של היילוד, ולכן נגרם למוח נזק שמתבטא מבחינה קלינית בשיתוק מוחין.

שאלה: מה יכול לקרות בלידה שיגרום לשיתוק מוחין?

תשובה: קיימים כמה תרחישים אופייניים שעלולים להתרחש בלידה, ועלולים להביא לשיתוק מוחין אצל היילוד. הראשון הוא הופעת מצוקה עוברית אצל העובר, ואי ביצוע ניתוח קיסרי במועד. האחר הוא מצב של היפרדות שילייה שלא מאובחן במועד, ולא מחולץ במועד. גורמים נוספים עלולים להיות פגות, טראומה, זיהומים שלא טופלו ואחרים.

שאלה: איך נדע אם שיתוק המוחין נגרם במהלך הלידה?

תשובה: במהלך השנים האחרונות, ובעיקר בגלל תביעות רשלנות רפואית שקשורות ללידה, הקימה הקהילה הרפואית צוותי מומחים, שבחנו נושא זה לעומק, וקבעו כי חלק מהמקרים של שיתוק מוחין עלול להיגרם מפגיעה ברחם, הרבה לפני הלידה וללא קשר אליה. יחד עם זאת, מקובל כי בנוכחות מספר תופעות רפואיות ובהן מצוקת עובר, ערך הגבה חומצי, פגיעות באיברים נוספים, ובדיקות הדמיה למוח שמוכיחות תמונה של נזק אופייני- הרי שהשיתוק כן שייך לאופן ניהול הלידה.

שאלה: מה צריך לעשות על מנת לבדוק מקרה ספציפי של חשד לשיתוק מוחין בגלל רשלנות רפואית?

תשובה: יש לפנות לעורך דין, המתמחה בתחום, על מנת שיאסוף את החומר הרפואי הרלוונטי, יקרא אותו, יעריך אותו ויידע לזהות האם הלידה נוהלה בצורה נכונה או בצורה רשלנית, והאם הנזק שמתועד בתיק הרפואי מתאים לסימנים המקובלים ברפואה לשיתוק מוחין שמקורו באירועי הלידה דווקא.

שאלה: מה גובה הפיצויים המוערך בתביעות שיתוק מוחין?

תשובה: כמובן שכל מקרה נבחן לגופו. ניתן בכל זאת לומר כי תביעות אלה הן תביעות של מיליוני שקלים, שכן בדרך כלל הילד הניזוק איבד את כושר העבודה לצמיתות, וגם זקוק לעזרה סיעודית סביב השעון, התאמת דיור, ציוד רב נלווה, הוצאות ניידות וכמובן פיצוי על כאב וסבל שנגרמו לו ולהוריו.

שאלה: מה היתרון של בדיקה משפטית יסודית ומהירה?

תשובה: ההוצאות הכלכליות של גידול ילד עם שיתוק מוחין הן אדירות, הן מבחינת הטיפול הרפואי והליכי האבחון בו והן מבחינת הטיפול היומיומי. ככל שהבדיקה המשפטית נעשית מהר יותר ועל ידי צוות רפואי-משפטי מומחה, כך ניתן לקבל פיצוי מהר יותר ולהגיע להישגים רפואיים-טיפוליים טובים יותר שכן הכסף משמש לפעולות שיקום מגוונות.

אישה צעירה אושפזה בשל מצבה הנפשי הקשה בחדר בידוד במחלקה הפסיכיאטרית בהדסה עין כרם, כשהי בחודש השביעי להיריונה. לילה אחד היא ילדה שם לבדה, בלי שאיש ייענה לקריאותיה. במהלך הלידה נחבט ראשה של התינוקת ברצפה וכיום היא סובלת משיתוק מוחין ומפיגור . בית המשפט קבע שבית החולים התרשל בטיפולו בצעירה, ופסק לתינוקת פיצוי של כ- 5 מיליון ש"ח.

הכתבה התפרסמה בעיתון ישראל היום, ביום 4.3.11.

לקריאת הכתבה המלאה >>

כפי שכולם יודעים, קיימת חשיבות רבה באבחון של מחלת הסרטן בשלב מוקדם ביותר, על מנת שניתן יהיה לטפל בחולה בצורה המיטבית ואף להביא להחלמתו. תפקיד זה המוטל בעיקרו על רופא המשפחה, המרכז את המידע ואת הטיפול בחולה.

 

לאחרונה ניהלנו תיק משפטי של רשלנות רפואית שבו היו העובדות כדלקמן: גבר כבן 50, ספורטאי, עולה חדש שהתגורר בשנות ה- 90 באזור צ'רנוביל, החל להתלונן על חולשה קשה, ובהמשך על חוסר תאבון, בחילות, ועל ירידה במשקל של למעלה מ- 15 ק"ג. בהמשך הופיעו גם הזעות לילה, והתנפחות בלוטות לימפה. הוא פנה באותה שנה לרופא המשפחה 45 פעמים [כשבשנה שלפני פנה רק 5 פעמים] עם תלונות שונות. רופא המשפחה ניסה להתמודד עם הבעיה בצורה סימפטומטית – כלומר, שלח אותו כל פעם כדי לברר את התלונה איתה הגיע עם רופא אחר, כל פעם מתחום מקצועי שונה: פעם קרדיולוג, פעם רופא אף אוזן וגרון, ואפילו פסיכיאטר, וזאת במקום לנסות ולחשוב האם ניתן לחבר את כל התלונות וליצור אבחנת עבודה אחת. בנוסף, רופא המשפחה גם לא יישם את ההמלצות של הרופאים השונים אליהם שלח את המטופל.

כדי לבדוק את בלוטת הלימפה נשלח המטופל לכירורג. הכירורג היה הראשון שהבין כי צריך לברר מדוע האיש יורד במשקל ירידה כה דרמטית ללא דיאטה, ובהמשך אובחנה מחלה ממארת,  שלמרבה הצער, בשל האבחון הרשלני המאוחר, הביאה למותו של המטופל.

רופא המשפחה הינו הרופא שבדרך כלל אמור לרכז את המידע על מטופליו, ולפי הצורך להפנות אותם להתייעצות אצל רופאים מומחים. יחד עם זאת חשוב להבין כי מי שצריך לרכז את כל הבירור הרפואי, ולהכיר את כל התופעות ולדעת לקשור אותן, הוא רופא המשפחה. למרבה הצער במקרים לא מעטים, רופא המשפחה פועל כמו אוטומט, ובמקום לבדוק את החולה בבדיקה גופנית מקיפה, במקום לבצע בדיקות מעבדה ובדיקות הדמיה כדי לקבל את כל המידע הנדרש לצורך אבחנה, הוא מתפקד יותר כ"פקיד הַפְנָיוֹת" כלומר הוא יוצא ידי חובתו על ידי הַפְנָיָה של המטופל, כל פעם לרופא אחר.

חשוב להבין כי בעולם הרפואה יש חשיבות רבה גם לתופעות רפואיות לא ספציפיות. כך, ירידה דרמטית במשקל בפרק זמן קצר, חוסר תאבון, חולשה, אנמיה, הזעות לילה, התנפחות בלוטות, הן תופעות שאמורות להדליק "אור אדום" אצל כל רופא, ולגרום לו לבצע בירור מקיף. במילים "בירור מקיף" כוונתנו לומר כי חובתו של הרופא היא קודם כל, לשלול מחלה ממארת או מחלה קשה אחרת, ורק לאחר שמחלה כזו נשללה ניתן לנסות לבחון אם מדובר בהפרעות אחרות – קלות יותר.

אם נחזור לתביעה בה פתחנו, בית המשפט, ששמע את הרופא המטפל מעיד ומשיב לשאלות ששאלנו אותו בחקירה נגדית, התרשם כי הרופא לא פעל כמו רופא סביר, כיוון שהוא לא שיקלל את כל התמונה הרפואית שהציג החולה, כיוון שהוא לא השכיל להבין כי אדם שפונה 45 פעמים לעזרה רפואית ומציג תלונות שמחשידות למחלה קשה, ראוי לבצע לו בירור ראוי ומקיף לשלילת מחלה קשה, וכיוון שחל איחור של 3-4 חודשים באבחון המחלה. לפיכך פסק בית המשפט לתובע פיצוי ראוי של מאות אלפי שקלים.

סוף דבר; אבחון של מחלות ממאירות מבוסס על קיומו של חשד אצל הרופא. החשד מתעורר כאשר החולה מדווח על תופעות שרופא סביר חייב לראות בהן אותות סכנה ולכן לפתוח בבירור. רופא משפחה איננו "טכנאי הַפְנָיוֹת" ויש לו תפקיד מכריע בתהליך, גם כי הוא מכיר בדרך כלל את החולה הכי טוב, וגם כי הוא המנהל של הבירור הזה. בכל מקרה שבו רופא המשפחה מתעכב בצורה לא סבירה ונגרם נזק למטופל, יש לבחון מדוע חל העיכוב, והאם אין כאן רשלנות רפואית.